Tras presentar síntomas alarmantes en la garganta, a Maria Shafighian le ordenaron una remisión médica de carácter urgente, pero esa carta no fue leída por el personal del hospital.
comenzó con una parálisis de cuerdas vocales
tras sufrir de “ronquera persistente”, pero su estado empeoró cuando comenzó a tener dificultades para tragar. Luego de solicitar una valoración urgente, el médico de cabecera de la mujer la refirió al departamento de otorrinolaringología, donde se le ordenó una tomografía computarizada.
Caroline Saunders, la médica forense encargada de la investigación, ordenó realizar un informe de prevención de muertes futuras a la junta de salud, para evitar que situaciones como estas vuelvan a presentarse.
a se desarrolló un formulario de referencia electrónico interno para evitar que se pierda entre otros documentos.
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